Fraudes em planos de saúde resultam em prejuízo de R$ 9 milhões
SulAmérica identificou desvios em tratamentos de Transtorno de Espectro Autista que incluem criação de clínica fictícia por responsável
SAÚDE
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Entre janeiro de 2021 e maio de 2024, quatro beneficiários de planos de saúde da SulAmérica teriam fraudado aproximadamente R$ 9 milhões, com práticas que incluíam a criação de clínicas fictícias, apresentação de notas falsas, uso de recibos adulterados e cobranças duplicadas. As fraudes foram relacionadas a tratamentos de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e resultaram em uma notícia-crime e ação judicial contra os envolvidos.
A SulAmérica, utilizando ferramentas como inteligência artificial e auditorias, conseguiu barrar judicialmente R$ 73 milhões em reembolsos fraudulentos entre janeiro de 2023 e julho deste ano. No entanto, as fraudes identificadas nos quatro casos mencionados só foram detectadas após os pagamentos.
Combate às fraudes e sustentabilidade do sistema
Vera Valente, diretora-executiva da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), destacou que as fraudes revelam novas formas de ações criminosas e sugeriu a criação de uma Diretriz de Utilização (DUT) pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para regular os atendimentos multidisciplinares a pacientes com TEA. Segundo ela, essa medida ajudaria a coibir desperdícios e garantir a sustentabilidade do sistema.
Por outro lado, Ana Navarrete, especialista em saúde suplementar, alerta que a criação de DUTs pode prejudicar os usuários de boa-fé, dificultando o acesso a tratamentos necessários. Para ela, o foco deveria ser em maior fiscalização e regulação sobre prestadores de serviços, tanto em termos de preço quanto de qualidade.
Impacto para os consumidores
As fraudes em planos de saúde afetam diretamente os consumidores, já que o custo dos procedimentos irregulares é rateado entre todos os usuários. Embora o combate às fraudes seja essencial, Navarrete ressalta que isso não deve ser usado como justificativa para criar burocracias que dificultem o acesso dos beneficiários aos seus direitos.
